Gesundheit

Gesundheit ist nicht nur die Abwesenheit von Krankheit

Lange Zeit wurde in der Wissenschaft unter Gesundheit, wie auch im Alltagsverständnis üblich, schlicht die Abwesenheit von Krankheit verstanden. Gesund ist demnach, wer nicht unter Schmerzen, Einschränkungen und Beeinträchtigungen leidet.

Gesundheit im Sinne der Abwesenheit von Krankheit bzw. umgekehrt das Krank-Sein stellt in den Betroffenen-Interviews ein großes Thema dar. Für manche Befragten, wie Herrn Ü ist sie „das Allerwichtigste“ und er braucht Gesundheit für ein gutes Leben (Herr Ü, Pos. 3, 6).

In der Realität ist die Gesundheit der Armutsbetroffenen jedoch häufig massiv beeinträchtigt: Viele sehen sich in ihrer Lebensqualität durch Krankheiten eingeschränkt; sie leiden unter verschiedenen Erkrankungen, physischen Schmerzen und berichten insbesondere von psychischen Belastungen bis hin zu Krankheiten wie Depressionen und Angststörungen.

Gesundheit und Wohlbefinden

In der Forschung legt man inzwischen einen anspruchsvolleren Begriff von Gesundheit zugrunde. Die Grundlage findet sich in der Präambel der WHO-Verfassung aus dem Jahr 1948: „Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen“¹.

Statt Gesundheit also nur negativ als Abwesenheit von etwas zu definieren, wird sie in einem umfassenderen Sinn als „Wohlbefinden“ gedeutet. Dies ist nahe am Verständnis des Capability Approach: Gesund ist eine Person, wenn sie ihren körperlichen und mentalen Zustand als Ressource zur Verwirklichung ihrer Lebensvorhaben nutzen kann. Dabei wird auch explizit der Faktor des sozialen Wohlbefindens miteinbezogen. Dadurch wird der Zusammenhang mit den gesellschaftlichen Bedingungen, in und unter denen eine Person lebt, im Fall des vorliegenden Berichts also „Armut“, deutlich hervorgehoben.

Gesundheit: zwischen Potenzial und Belastung

Gesundheit ist kein statischer oder konstanter Zustand. Sie wird nicht einmal erworben und besteht dann fort, sondern der jeweilige Zustand verändert sich im Laufe des Lebens; er ist ein Prozess, dessen Ausrichtung sich im Laufe der Jahre mal mehr in Richtung individuelles Potenzial und mal mehr in Richtung Beeinträchtigung verschiebt.

Unabhängig von der Armutsbetroffenheit ist es naheliegend, dass alte Menschen, die ja den Schwerpunkt des Berichts bilden, insgesamt häufiger von gesundheitlichen Beeinträchtigungen belastet sind. Gesundheit verschiebt sich im Alter häufig weg vom „Potenzial“ und hin zur „Belastung“.

Sind unsere Befunde daher nur auf die Schwerpunkte Alter und Armut, also nur auf arme alte Menschen zu beziehen – schließlich standen diese im Fokus unserer Befragungen? Nein, die sozialepidemiologische Forschung ist sich einig, dass Armut und mangelnde Gesundheit – unabhängig vom Alter – in mehrerlei Weise stark miteinander korrelieren.

Wie es eine Betroffene auf den Punkt bringt:

Dieser Zusammenhang von Armut und Gesundheit soll im Folgenden näher beschrieben und durch das Interview-Material veranschaulicht werden. Die verfügbaren Statistiken liefern hier allerdings häufig keine Daten zur Lage in Regensburg, daher musste an vielen Stellen zur Kontextualisierung des qualitativen Materials auf Bundesdaten ausgewichen werden.

Tatsächlich tritt ebendiese multifaktorielle Belastung häufig auf: Wer arm ist, hat oft auch mit gesundheitlichen Problemen zu kämpfen. So berichten Befragte von körperlichen Erkrankungen, häufig von chronischen Krankheiten wie Diabetes, Herzkrankheiten, Rückenproblemen und vielem mehr. Diese Erkrankungen beeinträchtigen die Lebensqualität stark. Die Menschen müssen viel Zeit auf den Umgang mit der Krankheit verwenden. Alltägliche Wege und Verrichtungen fallen schwer, zudem müssen eh schon armutsbetroffene Personen und Haushalte Geld für Medikamente und Behandlungen ausgeben. Sie sehen durch Krankheit und Armut ihre Teilhabechancen eingeschränkt.

Menschen mit Behinderung

Dies gilt in verstärkter Form, wenn neben Armut noch Behinderungen vorliegen. Fünf der über 30 Befragten geben an, einen Schwerbehindertenausweis zu haben; die Quote der Gesamtbevölkerung bundesweit liegt hier bei 9,3 %.² Erwähnt wird dieser Ausweis von unseren Befragten meist im Kontext von Vergünstigungen, die für viele der Betroffenen eine große Rolle in der Bewältigung ihres Alltags spielen.

Abgesehen davon kommt der Begriff Behinderung vor allem in Verbindung mit dem Thema Mobilität auf: In unserer Befragung werden vor allem von Menschen mit Gehbeeinträchtigung Barrieren im Straßenverkehr, in der Öffentlichkeit, aber auch beim Zugang zu Wohnungen bemängelt. So berichtet eine Betroffene davon, aufgrund ihrer Gehbehinderung eigentlich ihre Wohnung verlassen und in eine Erdgeschosswohnung umziehen zu müssen, was jedoch aufgrund des Wohnungsmarktes und auch des dann notwendigen Wechsels ihres Umfeldes nicht möglich sei. Auf den Aspekt der eingeschränkten Mobilität weist auch eine 2017 veröffentlichte Analyse der Gesundheitsregion Plus Regensburg hin.³ Insofern wäre es also wichtig, der eingeschränkten Mobilität im Alltag, hinsichtlich der Wohnsituation, aber auch der gesundheitlichen ambulanten Versorgung mehr Aufmerksamkeit zu widmen; dieser Aspekt ist auch in Bezug auf die ältere Generation höchst relevant.

Für eine ausführliche Analyse der Lebenslagen der äußerst heterogenen Gruppe der Menschen mit Behinderung steht der „Fokus-Aktionsplan Inklusion“ der Stadt Regensburg, auf den an dieser Stelle verwiesen wird.⁴ Behinderung, Gesundheit und Armutsgefährdung in Regensburg wären sicherlich ein wichtiges Themengebiet für weitere Berichts- und Forschungstätigkeit in der Zukunft. Hier könnten auch die Gesundheitswissenschaften an der OTH intensiver einbezogen werden.

Unserem Forschungsprojekt fehlten die Ressourcen, um jenseits der Interviews quantitative Erhebungen durchzuführen, die einen repräsentativen Einblick zu Armut und Gesundheit ermöglicht hätten. Zwar liegen zum Thema Gesundheit der Regensburgerinnen und Regensburger einige Berichte vor; allerdings beziehen sich diese nicht auf den Faktor Armut bzw. Einkommen. Die umfangreichste Analyse ist der bereits erwähnte Bericht „Gesundheitsregion Plus Regensburg“ aus dem Jahr 2017. In diesem werden detaillierte Zahlen und Ergebnisse von Befragungen zur Säuglingssterblichkeit, Lebenserwartung, dem Auftreten verschiedener Krankheiten etc. vorgelegt, allerdings ohne Differenzierung nach Einkommen.⁵

Eine Annäherung ist über die Unterscheidung nach Bildungsstand möglich, da Armutsbetroffenheit häufig mit niedrigeren formalen Bildungsabschlüssen zusammenhängt. In einem Unterkapitel führt der Bericht zur Gesundheitsregion Plus Regensburg eine zweiteilige Unterscheidung nach niedrigem und höherem Bildungsabschluss ein, hieraus lassen sich zumindest indirekte Schlüsse ziehen. Dem Report zufolge existieren „signifikante Unterschiede“ zwischen den beiden Gruppen mit hoher und niedriger Bildung: „Niedrigere Bildung ist in der Region mit einer stärkeren Neigung zu Bluthochdruck, Diabetes, Arthrose, entzündlicher Gelenkerkrankung und Abnutzung der Wirbelsäule verbunden, höhere Bildung dagegen mit einer höheren Häufigkeit von Allergien.“⁶ Die aufgezählten Krankheiten stimmen auch mit den in den Betroffenen-Interviews genannten überein.

Da der Report keine nach Bildung oder Einkommen differenzierten Informationen enthält, muss im Folgenden auf bundesweite Daten ausgewichen werden. In diesem Bezugsrahmen ist der Zusammenhang von Armut, sozialer Ungleichheit und Krankheit sehr gut erforscht und in zahlreichen Studien belegt: Ein niedriger sozioökonomischer Status bzw. Armutsbetroffenheit geht demnach mit einem erhöhten Risiko an unterschiedlichen Erkrankungen, mit einer geringeren (gesunden) Lebenserwartung sowie mit zahlreichen anderen Einschränkungen einher. Exemplarisch sei hier auf die Befunde des Gesundheitsmonitorings des Robert-Koch-Instituts verwiesen (weitere Informationen finden Sie in der Langversion des Berichts).⁷

Die Befunde zu Lebensqualität allgemein, zu Gesundheit und zu psychischen Auffälligkeiten im Kindes- und Jugend- und Erwachsenenalter zeigen eindeutig, dass besonders die „untere“ Statusgruppe, also der einkommensschwächere Bevölkerungsteil, von einer häufigeren Multimorbidität (zwei oder mehr chronische Erkrankungen) betroffen ist.⁸ So ist das Risiko für Personen aus dieser Gruppe zwei- bis dreimal höher, an all den schon öfters aufgezählten Krankheiten wie Diabetes oder Herzkrankheiten zu erkranken, als die Gleichaltrigen aus der höchsten sozioökonomischen Gruppe. Bei Covid-19 war das Risiko mehr als verdoppelt.⁹

Besonders deutlich wird dies bei der Lebenserwartung: Laut Berechnungen starben vor dem 65. Lebensjahr 13 % der Frauen und 27 % der Männer, die in der niedrigsten Einkommensgruppe eingestuft waren. Demgegenüber waren es 8 % der Frauen und 14 % der Männer aus der höchsten Stufe. Bei der Geburt differiert die zu erwartende Lebensdauer zwischen den Einkommensgruppen um 4,4 Jahre bei den Frauen und um 8,6 Jahre bei den Männern.¹⁰

Tabelle 1: Mittlere Lebenserwartung bei Geburt und fernere Lebenserwartung im Alter von 65 Jahren nach Geschlecht und Einkommen

Quelle: Eigene Darstellung nach Lampert et al. 2019¹¹

Arme Menschen haben also eine kürzere Lebensspanne als wohlhabendere. Diese Beobachtung auf Bundesebene lässt sich auch auf die kommunale Ebene übertragen: Armut verkürzt die Lebenserwartung, wohl auch in Regensburg.

Arm macht krank und krank macht arm?

Dass Armut und Krankheit miteinander korrelieren, muss in beide Richtungen gelesen werden. Wer krank ist, droht, in Armut abzurutschen, weil er z.B. wegen Krankheit dem Arbeitsmarkt nicht oder nicht vollständig zur Verfügung steht oder frühzeitig aus dem Arbeitsleben ausscheiden muss: 8 der über 30 im Rahmen unserer qualitativen Befragungen interviewten Gesprächspartnerinnen und -partner berichten, dass sie vor Erreichen des Renteneintrittsalters arbeitsunfähig geworden sind. Bei den Lebensmittelausgaben haben wir eine erhebliche Anzahl an Personen angetroffen, die aufgrund von Krankheit oder Behinderung eine Erwerbsminderungsrente beziehen.¹²

Umgekehrt geht Armut mit massiven, insbesondere mentalen Belastungen einher, sodass also auch Arm-Sein krankmachen kann. Das führt wiederum dazu, dass es kaum mehr möglich ist, der Armut zu entkommen: Die schlechte gesundheitliche Verfasstheit steht einer regulären Erwerbstätigkeit im Wege.

Eben diese Situation wurde uns von vielen Befragten geschildert: Frau D erzählt, dass es ihr gesetzlich erlaubt wäre, sich Geld dazuzuverdienen, dass ihre Ärztin aber wegen Gefahr für ihre Gesundheit davon abgeraten hat. Auch Frau P erklärt, dass sie gerne eine Arbeit aufnehmen würde, wenn ihr Gesundheitszustand das zulassen würde. Herrn O, der aufgrund seiner Suchterkrankung als arbeitsunfähig eingestuft wurde, ist es wichtig zu betonen, dass er bis dahin sein Leben lang gearbeitet hat, und dass er wieder arbeiten will.

Herr H war zwar nicht arbeitsunfähig, konnte aber in den letzten fünf Jahren vor Renteneintritt wegen seiner Rückenbeschwerden nicht mehr uneingeschränkt seiner Arbeit nachgehen, sondern musste auf schlechter bezahlte Jobs wie Treppenhausreinigungen und Taxifahrten ausweichen. Das hat sich auf die Höhe seiner Rente ausgewirkt. Frau C ist an Diabetes erkrankt und kann nur Teilzeit arbeiten.

In der Wissenschaft werden diese beiden Richtungen („arm macht krank“ und „krank macht arm“) als Selektionshypothese / social-drift-Hypothese (krank macht arm) sowie Verursachungshypothese („arm macht krank“) diskutiert. Der Selektionshypothese zufolge haben Personen aufgrund einer Erkrankung geringere Aufstiegschancen und einen niedrigeren sozioökonomischen Status und sind dadurch eher von Armut betroffen.¹³ Somit wäre eine hohe Leistungsfähigkeit und eine gute Gesundheit Voraussetzung, um sozial aufzusteigen. Ebenso wie die Verursachungshypothese sind beide – in Übereinstimmung mit unseren Forschungsergebnissen – empirisch belegt.

In bundesweiten Studien liegen Befunde vor, dass auch Depressionen und Angstzustände bei Menschen mit geringerem Einkommen häufiger auftreten. Dies wird auch in der Bestands- und Bedarfsanalyse der Gesundheitsregion Plus Regensburg festgehalten:

Das Regensburger Netz an psychotherapeutischer Behandlung bzw. das ambulante Notfallnetz wird in dieser Studie als ungenügend beschrieben.

Multiple Betroffenheit: Armut, psychische Erkrankung, Verschuldung, Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen

Auch in unserem Interviewmaterial wurden psychische Belastungen bis hin zu diagnostizierten Krankheiten von den Betroffenen sowie den Expertinnen und Experten sehr häufig thematisiert; neben Depression und Angstzustände sind hier auch traumatische Erfahrungen und entsprechende Folgeerkrankungen zu nennen.

Eine Expertin aus der Schuldnerberatung konstatiert: „Wir haben ein prinzipielles Problem, dass die meisten, die bei mir sind, psychisch erkrankt sind“ (FK SB1, Pos. 133).

Depressionen gehen z.B. auch mit einem Rückzug aus der Gesellschaft einher; gerade bei älteren Personen kann dies noch mit körperlichen Einschränkungen zusammenfallen:

Erschwerend kommt hinzu: Wer durch körperliche und psychische Einschränkungen belastet ist, dem fällt es vermutlich schwerer, die ihm zustehenden Leistungen zu beantragen – zumal, wenn er sozial isoliert ist.

Soziale Exklusion durch psychische Erkrankung

Auf diesen Zusammenhang weist auch die Analyse der Gesundheitsregion Plus Regensburg hin: „Teilweise benötigen Menschen mit psychischen Einschränkungen auch Assistenz, um teilhaben zu können. Konkret heißt das, dass z. B. Unterstützung bei Behördengängen benötigt wird. Generell ist es für Menschen mit psychischen Einschränkungen oft eine enorme Herausforderung, ihre Rechte durchzusetzen und auf ihre besonderen Bedürfnisse hinzuweisen.“¹⁵

Vor allem die fehlende Möglichkeit am gesellschaftlichen Leben zu partizipieren, wird sehr häufig als besondere psychische Belastung der Armutsbetroffenen beschrieben. Auch aus den Betroffenen-Interviews wird dieser Zusammenhang deutlich.

Körperliche und psychische Gesundheit bei alten Menschen

Körperliche Gesundheitsprobleme spielten in den Interviews mit Expertinnen und Experten sowie Betroffenen eine wichtige Rolle – sie mindern die Lebensqualität der älteren Bevölkerung erheblich.

Multimorbidität und erschwerter Zugang zum Gesundheitssystem

Viele ältere Menschen sind von Multimorbidität und Immobilität betroffen, was ihre Selbstständigkeit im Alltag und ihre finanzielle Situation stark beeinträchtigt. Besonders problematisch ist, dass ältere Menschen oft schlechteren Zugang zur medizinischen Versorgung haben, etwa weil Ärztinnen und Ärzte keine Hausbesuche mehr anbieten, wie eine Expertin aus der professionellen Altenhilfe ausführt:

Problematisch ist neben dem Zugang zu Ärztinnen und Ärzten auch die allgemeine Erreichbarkeit der Gesundheits- und Pflegeversorgung, gerade auch angesichts der zunehmenden Digitalisierung dieses Bereiches. Insbesondere ältere Armutsbetroffene mit niedrigem Bildungsstand verfügen häufig nicht über die notwendigen Kompetenzen, um eine adäquate Versorgung organisieren zu können. Darauf weist auch das Seniorenpolitische Gesamtkonzept der Stadt Regensburg hin.¹⁶

Niedrigschwellige Informations-, Beratungs- und Unterstützungsangebote für ältere Armutsbetroffene (und nicht nur diese) müssten dementsprechend weiter ausgebaut werden.

Weitere Einschränkungen sehen die Expertinnen und Experten unserer Befragung auch in der Zunahme der Altersarmut. Denn in letzter Konsequenz führen die geringeren finanziellen Ressourcen dazu, dass ältere Armutsbetroffene häufiger von Krankheiten betroffen sind: „Also wir stellen fest, dass Menschen, die einfach nicht über entsprechende finanzielle Mittel und Ressourcen verfügen […] eher krank werden“ (SR SE, Pos. 6). Als problematisch werden von den interviewten Expertinnen und Experten auch Hinzuzahlungen für Therapien und Hilfsmittel empfunden.

Datenlage zur gesundheitlichen Ungleichheit im höheren Lebensalter (unter Mitarbeit von Anna Ligenza)

Diesen Eindruck der Expertinnen und Experten zum Zusammenhang von Gesundheit und Armut bestätigen auch bundesweite Studien. Ursprünglich stellte die Forschung zur gesundheitlichen Ungleichheit die Erwerbsbevölkerung in den Mittelpunkt. Der Grund dafür war die Überzeugung, dass die (ungünstigen) Arbeitsverhältnisse vorrangig für die Entstehung dieser Ungleichheit verantwortlich seien. Mit den weiteren Erkenntnissen zu der frühen Weichenstellung für ein langes und gesundes Leben, wurde die Aufmerksamkeit dem Kindes- und Jugendalter gewidmet. Das höhere Alter wurde zunächst bei diesem Thema vernachlässigt, eine Lücke, die inzwischen zunehmend geschlossen wird.¹⁸

Ungleichheit auch noch im Alter?

Die vorliegenden Forschungsergebnisse zeichnen folgendes Bild: Auszugehen ist von einer fortbestehenden gesundheitlichen Ungleichheit zwischen ärmeren und wohlhabenden Menschen auch im höheren Lebensalter, vor allem bei Personen zwischen dem 65. und dem 80. Lebensjahr. Armut in den jungen Jahren setzt sich, wenig überraschend, auch im Alter fort. Bei hochaltrigen Menschen jenseits der 80 sind die Studienbefunde allerdings nicht so einheitlich. Eine These diesbezüglich ist, dass es an der geringeren Lebenserwartung der sozial benachteiligten Menschen liegt. Mehr arme Menschen als Wohlhabende versterben früh, erreichen das höhere Alter schlicht nicht (Prozess des selektiven Überlebens, s.o.), wodurch die Ungleichheit im Gesundheitszustand mit zunehmendem Alter verringert wird oder gar nicht mehr nachzuweisen ist, weil die betroffenen Menschen schon verstorben sind.

Darüber hinaus rücken die Beeinträchtigungen, die als Folgen des Alterungsprozesses grundsätzlich auftreten können, in den Vordergrund und verdecken die sozioökonomischen Ursachen.¹⁹ Alte Menschen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status klagen dennoch häufiger über ihre gesundheitliche Verfassung als Personen mit hohem Status. Bei den Fragen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität sind es vor allem Männer mit einem hohen Status, die sich vital, glücklich, ruhig und gelassen fühlen.²⁰

Eine Analyse der gesundheitlichen Ungleichheit nach sozioökonomischem Status bei insbesondere älteren Personen unternimmt Anna Ligenza in ihrer Bachelorarbeit.

Durch Krankheit stark eingeschränkter Alltag

Ähnlich stark ausgeprägte Unterschiede unter den Statusgruppen zeigen sich in den Einschränkungen bei der selbstständigen Bewältigung der Alltagsaufgaben (körperliche Funktionsfähigkeit) aufgrund einer Erkrankung. Auch wenn die Unterschiede, bezogen auf das Vorliegen einer Erkrankung, nicht hoch sind, ist das Risiko von bestimmten chronischen, alltagseinschränkenden Erkrankungen im Lebensverlauf betroffen zu sein, bei der unteren Statusgruppe signifikant höher.²¹

Tabelle 2: Lebenszeitprävalenz von Diabetes mellitus und koronarer Herzkrankheit sowie 12-Monats-Prävalenz diagnostizierter Depressionen, stratifiziert nach sozialem Status bei Männern und Frauen im Alter ab 65 Jahren

Quelle: Lampert & Hoebel 2018²²

Bei der Messung von chronischen körperlichen Schmerzen ist das Risiko bei der von Armut bedrohten Frauen um 1,7-mal höher, diese Schmerzen oft oder immer zu haben, als für die aus der höchsten Statusgruppe; bei den Männern ist das Risiko doppelt so hoch. Bei psychischen Beschwerden ist das Risikoverhältnis bei Frauen und Männern doppelt so hoch, auch wenn Männer insgesamt um einiges weniger davon betroffen sind.²³ Die bundesweiten Studien zeigen: Ungleichheit und Armut haben auch im Alter Auswirkungen auf Gesundheit und Lebenschancen.

Psychische Erkrankungen

In den Betroffeneninterviews wurde das Thema „psychische Erkrankungen und Alter“ nur selten thematisiert. Dies könnte mit dem Interviewsetting aber auch mit dem Thema „Scham“ in Verbindung stehen. Die Expertinnen- und Experteninterviews sind hier viel deutlicher. Eine Vertreterin der professionellen Altenhilfe äußert sich wie folgt:

Tatsächlich liegen dazu Erhebungen vor, die die Relevanz des Themas aufzeigen. Im Seniorenpolitischen Gesamtkonzept der Stadt Regensburg heißt es dazu:

Diese Argumentation findet sich in ähnlicher Form im aktuellen Altersbericht der Bundesregierung.²⁶

Insofern wäre hier aus unserer Sicht noch Forschungs- und Sensibilisierungsarbeit zu leisten.

Armut, Alter und Migrationshintergrund

Eine Personengruppe, die in der Fachliteratur immer wieder gesondert thematisiert wird, und die auch in den Interviews mit Expertinnen und Experten im Kontext Gesundheit häufig zur Sprache kam, stellen arme Seniorinnen und Senioren mit Migrationshintergrund – häufig ehemalige Gastarbeitende – dar. Dies ist auch insofern von besonderer Bedeutung, als die Bevölkerungsprognosen eine klare Zunahme dieser Personengruppe in den nächsten Jahren in Regensburg nahelegen.

Aus der Kombination der Faktoren ist bekannt, dass ebendiese Gruppe in ihrer gesundheitlichen Konstitution besonders belastet ist. Die Leiterin einer städtischen Einrichtung:

Die Auswertung der „Gesundheitsregion Plus Regensburg“ nennt „sprachliche, soziale und kulturelle Verständigungsprobleme“²⁷ als besondere Barrieren des Zugangs. So haben Menschen mit Migrationshintergrund etwas seltener einen Hausarzt, wobei die Versorgungsquote in beiden Gruppen sehr gut ist (über 90 %). Auffällig ist, dass sie häufiger das Gefühl haben, „dass ihr Hausarzt gesundheitliche Probleme nicht immer so ausführlich bespricht, dass sie keine weiteren Fragen haben (eher/immer ausführlich 69 % ohne Migrationshintergrund, 56 % mit Migrationshintergrund).“²⁸ Das Seniorenpolitische Gesamtkonzept weist auf die Notwendigkeit des Ausbaus der interkulturellen Altenpflege von Armutsbetroffenen hin. Dies umfasst ganz unterschiedliche Aspekte, wie bspw. die Berücksichtigung religiöser Bedürfnisse und Speisengewohnheiten in (teil-)stationären Einrichtungen und ambulanten Diensten, die stärkere Einbindung von Ehrenamtlichen mit Migrationshintergrund und zuvörderst überhaupt die Verbesserung der Erreichbarkeit dieser Gruppe.²⁹

Trotz des erkannten Handlungsbedarfs muss auf diesem Feld jedoch noch Grundsatzarbeit geleistet werden.

Armut, Alter und Pflegebedürftigkeit

Ein großes Thema im Alter ist die Pflegebedürftigkeit:

Ihre Kollegin stimmt ihr zu: „Pflege ist für mich ein großer Grund in die Armut zu verfallen“ (SR ASDS, Pos. 42).

Der Zugang zu pflegerischer Versorgung und ehrenamtliche Hilfe für ärmere gestalte sich zudem schwierig, ein Beispiel hierfür sind die „Tafeln zu Hause“:

Angebote wie diese zeugen davon, dass die Akteure der Regensburger Unterstützungslandschaft die Problematik der eingeschränkten Mobilität insbesondere der Seniorinnen und Senioren im Blick haben. Wie die Expertin ausführt, fehlt es jedoch an Ressourcen, um alle Bedarfe decken zu können: Die Nachfrage übersteigt das Angebot.

Regionale Zahlen zur Entwicklung der Pflegebedürftigkeit

Im Folgenden sollen, soweit verfügbar, Daten im Kontext der Pflege für die Stadt Regensburg dargestellt werden.

Abbildung 1: Trend der Empfänger von Hilfe zur Pflege (Gruppe 2) (2011-2022)

Quelle: Eigene Darstellung auf Basis von Daten des Amts für Stadtentwicklung Regensburg 2024³⁰

Laut den Daten des Landesamts für Statistik sind die Hilfen zur Pflege (gemäß § 61 ff. SGB XII) seit 2011 bis 2016 angestiegen, 2016 bis 2019 abgesackt und bewegt sich nun wieder auf dem Niveau von 2011. Der Rückgang von 2016 – 2019 ist auf Basis der Bevölkerungsfortschreibung nicht zu erklären, denn auch in diesem Zeitraum ist ein Anstieg der älteren Menschen ab 65 kontinuierlich zu erkennen. Ein Grund für den Rückgang könnte darin liegen, dass die Zahl der Pflegegeldempfänger von 2015 – 2019 erheblich gestiegen ist (von 1.417 im Jahr 2015 auf 2.259 im Jahr 2019), was vermutlich auf Reformen im Rahmen des Pflegestärkungsgesetz zurückzuführen ist.

Die Zahl der Pflegeleistungsempfänger hat sich seit 2011 fast verdoppelt (3330 in 2011 auf 6212 in 2021). Besonders auffällig ist, dass die Pflegegeldempfänger seit 2017 stark zugenommen haben, während stationäre und ambulante Pflegeleistungen einem leicht rückläufigen Trend unterliegen.

Diese Zahlen legen nahe, dass sich die Pflege in den häuslichen Raum verschoben hat. Womöglich ist dies auf die Maßnahmen des Pflegestärkungsgesetzes zurückzuführen. Zentral ist hier auch die Frage nach den Wohnformen im Falle der Pflegebedürftigkeit. In diesem Zusammenhang wäre ein breit angelegtes Forschungsprojekt, bei dem aktuelle Wohnsituationen und Bedarfe erfasst werden, sinnvoll.

Die Verlagerung der Pflege in die Häuslichkeit ist deshalb interessant, da das DIW auf Basis des SOEP festgestellt hat, dass jeder fünfte pflegende Angehörige – bei Frauen sogar ein Viertel – armutsgefährdet ist.³¹ Auch hier besteht also eine Wechselwirkung von Armut und Gesundheit.

Armutsrisikofaktor Pflege von Angehörigen

Abbildung 2: Entwicklung der ambulanten und stationären Pflege

Quelle: Eigene Darstellung auf Basis von Daten des Amts für Stadtentwicklung Regensburg 2024³²

Die aktuelle Ausgestaltung der Pflegegelder stellt der Studie des DIW zufolge keinen adäquaten Lohnersatz dar. Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der steigenden häuslichen Pflege immer mehr Menschen, insbesondere Geringverdiener, unter die Armutsgefährdungsquote rutschen. Auch die finanzielle Situation der (armutsbetroffenen) Pflegebedürftigen dürfte sich aufgrund steigender Eigenanteile in der Pflege verschlechtern.³³ Nicht nur die eigene Gesundheit bzw. Pflegebedürftigkeit, sondern auch die von nahestehenden Menschen kann ein Armutsrisiko darstellen: So erzählt Frau R, dass sie trotz guten Gehalts nicht sparen konnte, weil ihre Mutter in einem Pflegeheim untergebracht wurde und sie in dieser Zeit viel Geld abgeben musste, um den Platz zu bezahlen (Frau R, Pos. 11). Auch Frau E konnte bereits, bevor sie selbst arbeitsunfähig geworden ist, nicht arbeiten, weil sie ihre an Diabetes erkrankte Großmutter pflegen musste (Frau E, Pos. 36).

Von diesen Fällen sind insbesondere Frauen betroffen, da sie nach wie vor die Hauptlast der Pflege von Angehörigen tragen; auch dadurch also hat Armut ein Geschlecht.

Aus bundesweiten Daten ist bekannt, dass sowohl die Pflegebedürftigkeit an sich als auch der Eintritt der Pflegebedürftigkeit nach Altersjahr bei Armutsbetroffenen deutlich früher stattfindet. Laut DIW werden armutsgefährdete Menschen außerdem deutlich früher pflegebedürftig; bei über 65-Jährigen werden Frauen 3,6 Jahre, Männern 5,8 Jahre früher pflegebedürftig. Pflege und Armut haben somit eine enge Verbindung, die öffentlich selten diskutiert wird.

In den Interviews gaben die Betroffenen immer wieder Hinweise darauf, was ihren Gesundheitszustand negativ beeinträchtigt hat; mehrmals wurden hierbei z. B. Arbeitsbedingungen und Arbeitsunfälle, (un-)gesunde Ernährung aus Geldmangel sowie die Wohnverhältnisse genannt. Wir haben diese Punkte ausführlicher im Hauptbericht behandelt.

Abbildung 3: Einflussfaktoren auf die Gesundheit nach Dahlgren und Whitehead

Quelle: Eikemo et al. 2016³⁴

Schlechte Ernährung und belastende Wohnbedingungen, wie Schimmel in der Wohnung oder Arbeitsbedingungen, die körperliche Schäden verursachen und verschlimmern, gehören zum alltäglichen Erfahrungshorizont und der Lebenswelt unserer Befragten. Diese Bedingungen führen zu Krankheiten und Folgeerkrankungen. Dies beeinträchtigt die Lebensqualität und verkürzt die Lebenserwartung. Eine Kumulation dieser Elemente beschreiben uns die obdachlosen Herren J und K. Herr J lebt auf der Straße und isst selten etwas Warmes, denn er hat keine Möglichkeit selbst etwas zu kochen:

Herr K erzählt, dass er Schmerzen hat, weil er viele Monate „draußen“ geschlafen hat. Herr J beschreibt außerdem, wie erschöpfend das Leben auf der Straße für seinen Körper ist:

Dies mögen extreme Beispiele sein, dennoch liegt hier ein Verhältnis der wechselseitigen Bedingtheit vor: Wenn Menschen über wenig Geld verfügen und keine Wohnung verfügen, fällt es ihnen schwerer, sich gut zu ernähren. Ernähren sie sich schlechter, kann das langfristig ihrer Gesundheit schaden. Dies gilt in analoger Form auch für schlechte Wohnverhältnisse und belastende Arbeitsbedingungen. Umso wichtiger ist es, diesen Personen einen adäquaten Zugang zum Gesundheitssystem zu ermöglichen.

Mit Blick auf Kinder und Jugendliche ist es unter anderem Sport, der ein gesundes Aufwachsen ermöglicht. Über die Förderung der Nutzung von Sportangeboten für armutsbetroffene Kinder schreibt Sophie Albrecht in ihrer Bachelorarbeit.

„Das Recht auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ist eines der Grundrechte eines jeden Menschen ohne Unterschied der Ethnie, Religion, politischer Überzeugung, wirtschaftlicher oder sozialer Lage“,³⁵ so postuliert die bereits zitierte Präambel der WHO. Wie in diesem Kapitel deutlich wurde, handelt es sich hierbei um ein solches: Ein normativ aufgeladenes Postulat, das selbst in einem so hoch entwickelten Land wie Deutschland nicht der Realität entspricht. Auch hier erreichen nicht alle Menschen das Höchstmaß an Gesundheit, das nach Stand der medizinischen Forschung und Technik möglich wäre. Gerade Armutsbetroffene und spezifisch ältere Armutsbetroffene, pflegende Armutsbetroffene und arme Menschen mit Migrationshintergrund bleiben dahinter zurück. Dabei liegt zwischen dem „Höchstmaß“ und der Minimaldefinition eine große Spanne: Wie dargestellt, kann Gesundheit rein als Abwesenheit von Krankheit oder aber auch als anspruchsvolleres Konzept verstanden werden. Bei Armutsbetroffenen wird häufig sogar die Minimaldefinition nicht erreicht.

Insgesamt zeigt die Analyse, dass Gesundheit in all ihren Facetten – körperlich, psychisch und sozial – eine zentrale Rolle für die individuellen Potenziale von Menschen in Armut spielt. Tendenziell wird bei jüngeren Armutsbetroffenen häufiger über psychische Krankheiten, v. a. Sucht und Depression, berichtet, bei Älteren eher über die Auswirkungen von funktionalen Gesundheitseinschränkungen auf Mobilität und einhergehend auch auf die eingeschränkten Möglichkeiten der sozialen Partizipation, was letztlich zu mehr Einsamkeit führt. Pflegebedürftigkeit, eingeschränkte Mobilität und soziale Isolation stellen dabei zentrale Herausforderungen insbesondere in der Lebensrealität von älteren Armutsbetroffenen dar.

Bei den Lösungsmöglichkeiten ergeben sich zahlreiche Schwierigkeiten, allen voran die Grenzen der kommunalen Zuständigkeit und Handlungsmöglichkeiten. Den Expertinnen und Experten zufolge könnte die Situation von älteren Armutsbetroffenen verbessert werden, indem vermehrt Hausbesuche von Ärztinnen und Ärzten, Pflegekräften, sog. Stadtteilnurse bzw. quartiersverankerte Versorgungsdienstleistern angeboten werden, um die Grundversorgung zu gewährleisten. Weiterhin könnten ehrenamtliche Angebote wie „Tafeln zuhause“ ausgebaut werden. Dabei muss aber besonders auf diesem Feld daran erinnert werden, dass viele Handlungsbedarfe schlicht nicht in die kommunale Zuständigkeit fallen.